自己診断結果
1．あなたは今までに次のタイプのギャンブルのうちのどれをなさいましたか？
項目
全然やらない
週に1回以下
週に1回以上
a. ポーカー、花札などカードを使う賭け（機械を使うものは除く）
全然やらない
b. 競馬、ドッグレースなど動物のレース
週に1回以下
c. 野球賭博
全然やらない
d. 競輪
全然やらない
e. 競艇
全然やらない
f. サイコロの賭け
全然やらない
g. カジノでの賭け
全然やらない
h. 宝くじ、数字ゲーム
全然やらない
i. スロットマシーン
全然やらない
j. ボーリングやゴルフの勝負への賭け
全然やらない
k. ポーカー・ゲームなど機械を使う賭け
全然やらない
l. マージャン
全然やらない
全然やらない
m. パチンコ
全然やらない
n. その他（１口馬主）
年に１回（今年は10年ぶりに出資せず）
2．今までに１日で賭けた金額の最高はどのくらいですか？（「１口馬主は１回で」に変更）
A: ギャンブルはしない
B: 100円以下
C: 1000円以下
D: 1万円以下
E: 10万円以下
F: 100万円以下
G: 100万円以上
3. 両親にギャンブルの問題がありますか（ありましたか）？ あてはまるもの一つをチェックしてください。
A: 父も母もギャンブルの問題があります（ありました）
B: 父にギャンブルの問題があります（ありました）
C: 母にギャンブルの問題があります（ありました）
D: 父にも母にもギャンブルの問題はありません
4. ギャンブルをする人にお聞きします。負けた分を取り返そうとして同じギャンブルをしたことがどれくらいありましたか？
A: 全然なかった
B: 時々取り返そうとする（負けた時の半分くらい）
C: 取り返そうとすることが多い
D: いつも必ず取り返そうとする（１点）
5. 本当は負けたのに勝ったと吹聴したことはありましたか？ あてはまるもの一つをチェックしてください。
A: 全然ない（あるいは、ギャンブルをしない）
B: 時々あった
C: たいていの場合そうした
6. ギャンブルに関して問題を感じたことがありますか？ あてはまるもの一つをチェックしてください。
A: いいえ
B: 過去にあったが、今はない
C: はい（１点）
7. 最初考えた以上にギャンブルにのめり込んだことはありますか？
A: はい（１点）
B: いいえ
8. あなたのギャンブルについて、まわりの人々に非難されたことはありますか？
A: はい（１点）
B: いいえ
9. 自分のギャンブルのやり方やギャンブルによって生じたことについて罪悪感を感じたことがありますか？
A: はい（１点）
B: いいえ
10. ギャンブルを止めたいのだが、止められないと感じたことがありますか？
A: はい（１点）
B: いいえ
11. 今までにクジの券などのギャンブルの証拠を妻や子どもなど、まわりの大事な人に隠したことがありますか？
A: はい（１点）
B: いいえ
12. 今までにお金のことで、同居している人と口論になったことがありますか？
A: はい
B: いいえ
13. （質問12．に “はい” とお答えになった場合）その口論があなたのギャンブルをめぐって起こったことがありますか？
A: はい
B: いいえ
14. 今までに人からお金を借りて、ギャンブルのために返せなくなったことがありますか？
A: はい
B: いいえ
15. 今までにギャンブルのせいで仕事（や学校）の時間を犠牲にしたことがありますか？
A: はい（１点）
B: いいえ
16. 今までにギャンブルするためやギャンブルの借金のために人からお金を借りたことのある人にお聞きします。
どこで、誰から借りましたか？ 以下のそれぞれについてあてはまるものにチェックしてください。（複数可）
家計の金
配偶者から
親戚や義理の家族から
銀行、サラリーローン、クレジット会社から
クレジットカードで
闇金融から
保険金や株を換金して
自分の財産や家族の財産を処分して
小切手帳を預けて
集計方法
質問１，２，３は集計しない 質問４：C、Dで１点 質問５：B、Cで１点 質問６：C、Dで１点 質問７～１１：Aで１点 質問１２：集計しない 質問１３～１５：Aで１点 質問１６：チェックをしたそれぞれについて１点
判定
20点満点。合計点5点以上を病的ギャンブラーとする。
自己診断結果：８点
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